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编者按：近日，的手术疗养引发社会热议。西安某病院血管外科团队告捷为78岁的阿尔茨海默病患者扩充了这项手术，术后一周，患者景况不休改善。

该手术由中国医师创举，全称是颈深部淋巴管/结-静脉吻合术（LVA）。当今，这一疗法还未经最终确证，仍处于临床锻练阶段，国内已稀有十家病院开展了关系筹画。

据“神外前沿”官微本日音书，日前，北京天坛病院已聚拢杭州求是病院发起了一项多中心、前瞻性、绽放标签、尽头盲法、立时对照锻练(CLEAN-AD)，策划纳入587例中重度阿尔茨海默病患者，以保守药物疗养为对照组，评估手术改善阿尔茨海默病临床症状的灵验性和安全性，为疗养提供科学凭据。

本文2024年12月19日首发于“医学界”医学前沿栏目，就这一手术求教了多位医学大家。

撰文丨凌骏

责编丨汪航

手术疗养“老年呆板”，正在中国多个三甲病院悄然开展。

2024年7月，阿默带着罹患重度阿尔茨海默病（AD）的婆婆在浙江省东说念主民病院接纳了手术疗养，术后三个多月，她发觉婆婆规复了一些行径能力，偶尔能外出散播，或是爬山。

她们尝试的这种AD外科疗养样子由中国医师创举，通过“颈深部淋巴管/结-静脉吻合术（LVA）”，将大脑中的淋巴回运动路分流，改说念至颈深静脉出颅，从而促进脑内导致AD的有毒物资排出。

当今，这一疗养样子还未经最终确证，仍处于临床锻练阶段。2024年以来，国内多个省份的数十家病院不时通过伦理审查，对患者启动了筹画性质的疗养，一朝告捷，它将在改日成为AD外科疗养的全新范式，其临床兴致兴致将是转换性的。

但在此之前，仍有好多问题悬而未决。东部某三甲病院主任医师张林阐发注解曾主刀过多例AD手术，他告诉“医学界”，“手术自身不难作念，咱们也看到了患者症状的部分改善。可对于中间到底发生了如何的生理变化，依旧知之甚少。”

广东省第二东说念主民病院阿尔茨海默病临床筹画中心特聘阐发注解栾萍主任则初步不雅察到不太理思的终局。她的两位患者仅在术后两周内有所好转，其中又名很快又接近规复术前症状。但如今，仍有约300个家庭预约入组她下一阶段的锻练，但愿能得得手术疗养契机。

但愿

阿默的婆婆在7年多前患上了AD，从起初的偶尔忘事开动，逐渐失去了平方东说念主的生活能力。2023年，婆婆的病情进展加快，不认东说念主、不爱语言、无法对答、生活不可自理，需要东说念主全天候存眷。

在我国，AD患者轻松有1000万，其中有不少是像阿默婆婆这么的中、晚期患者，由于枯竭殊效疗养技能，他们将逐渐失去默契和追念功能，直至生活无法自理、物化。

为了治病，阿默一家东说念主曾尝试过多样疗养AD的药物，包括对症药物和GV-971等，但见效甚微。2024年1月，我国批准了疗养早期AD的新药，但阿默的婆婆用不上，因为MMSE（简便精神状态量表）评分0分等标的，意味着疾病已进入了中晚期阶段。

了解到LVA手术后，用阿默的话说，“试试也许还有改善的但愿，不试就确实看到头了”。抱着这一心态，一家东说念主来到了浙江省东说念主民病院淋巴外科，在2024年7月16日顺利完成手术。

陈晓一家也有着相似的履历。客岁7月29日，陈晓的父亲住进了西安凤城病院，疾病让他的脾性变得十分苛刻——作念核磁共振搜检时需要使用幽静剂，注射时径直冲着东说念主就咬。终末，5个东说念主按着才完成了注射。

8月3日，手术后的第三天，“他变得温文起来，听话、有规矩，吃饭还让我先吃。开动有自爱心了，不肯意用尿壶，顽强要去卫生间，一家东说念主也无须再规律守着，防护他拔掉引流管。”

“医学界”查阅发现，2024年以来，寰球至少已稀有十家病院开展了这一疗法，包括重医附一院、湘雅病院、哈医大二院、郑州市中心病院、浙江省东说念主民病院、杭州市第一东说念主民病院等公立三甲病院，还有区级病院，也有像西安凤城病院这类的民营医疗机构。

和由神经内科医师主导的传统AD诊疗模式不同，手术疗养AD主要由显微外科等外科团队领衔，“淋巴水肿的外科疗养是显微外科的专科领域，包括行为淋巴水肿后的改说念，一直是咱们的学科顽强。”张林告诉“医学界”，这与AD外科疗养在术式上的旨趣共通。

“与AD关系的有毒卵白，包括β-淀粉样卵白（Aβ）和额外Tau卵白等，它们在大脑中堆积，对神经元酿成毁伤，导致其退化或物化。”张林解释，“反过来，咱们通过手术改说念，增多这些有毒卵白的引流，让代谢家具排出大脑，表面上就能禁锢AD的进一步发展。”

但这只是只是表面。AD的疗养历经大众科学宗派十年的攻关，一直被视为医药研发领域的“黑洞”，亦然失败率最高的研发细分赛说念之一，于今枯竭齐全的处罚决策。

而对于这么一个“横空出世”的新技巧，滥觞以神经内科为代表的大家们并不看好。上海一家三甲病院的AD大家恢复“医学界”，“我外传过，当今还枯竭临床凭据。”

当陈晓共享了父亲的手术履历后，她也在网上收到了一些质疑，有东说念主怀疑她是在“打告白”。而当有东说念主问她“手术必要性大吗？”时，她说“不知说念奈何回答这个问题，对咱们而言确切没成见了，终末的一根救命稻草。”

凭据

2024年8月23日，在广东省医学会第二十六次精神病学学术会议上，栾萍阐发注解应邀对两例AD患者的LVA疗养效果进行了表面申诉。从2024年3月起，她指导的广东省第二东说念主民病院阿尔茨海默病临床筹画中心与淋巴显微外科合营，在广州市率先启动了这项筹画。

栾萍阐发注解的答复引起了震荡。“有些大家的质疑径直了当，他们问奈何证明颅内关系淋巴系统的存在，手术改说念能代谢废料？”栾萍告诉“医学界”，“这是2015年，有科学家发表在《天然》的论文发现‘核心神经淋巴系统’。”

她所说的这项筹画，由好意思国弗吉尼亚大学医学院的神经科学家Jonathan Kipnis等东说念主主导，2015年发表在顶刊《天然》，筹画团队在小鼠硬脑膜窦内壁上发现了功能性淋巴管，这一系统能够佩带脑脊液中的液体和免疫细胞，并与深颈淋攀附贯串。

筹画东说念主员以为，这些血管独到的位置，可能阻碍了学界此前的探索，导致了耐久以来“核心神经系统枯竭淋巴管”成为共鸣。2018年，该团队又在《天然》发表后续筹画，诠释了脑膜淋巴系统回流忙绿与AD之间的关系。

基于这一系列筹画后果，2018年，原浙江省东说念主民病院手外科主任谢庆平阐发注解（现为杭州求是病院院长）带队，于大众初次扩充了LVA疗养AD。据媒体报说念，当今他和团队已完成了数百例临床病例的考据。

张林则在启动临床筹画前，进行了长达两年的动物模子考据。“咱们组建了团队，特意引入神经外科领域的博士后，在动物模子上考据了‘脑脊液-脑内淋巴轮回-颈深淋攀附的回运动路’。”此外，张林还变嫌了关系技巧的扩充细节，提高了手术安全性，并进一步升迁了引流服从。

栾萍阐发注解有着30余年的AD临床诊疗和科研教授，对新技巧的趋势耐久保抓明锐。2021年，她和浙江大学脑科学筹画院的大家们进行深切相通，“我第一反映是手术可能会灵验，因为从表面上是行得通的。”

在这时代，日益严重的大众AD疾病背负，进一步引发了学界加大从AD基础筹画到建造创新疗养样子的参加。2019年的《世界阿尔茨海默病答复》袒露，大众AD患者东说念主数已高达5000万，瞻望2050年将增多至1.52亿。

2021年，好意思国国立卫生存议院（NIH）发文，料到针对Aβ靶向创新药的研发之是以频繁得出“猛烈各半”的终局，或者就和患者颅内淋巴系统的“排毒服从”相关。2023年7月，谢庆温文好意思国克利夫兰诊所大家团队聚拢发表著述《重塑大脑：超显微手术的下一个前沿》，展示了一位84岁、卧床不起的AD男性手术疗养后的康复情况。

另一大发现来自于2024年10月7日，《好意思国国度科学院院报》刊发了好意思国俄勒冈健康与科学大学团队的筹画，团队通过磁共振跟踪示踪剂，在5名脑肿瘤患者的大脑中，不雅测到了与此前小鼠推行相似的成像终局。这亦然在活体东说念主类筹画中，初次扶持了脑类淋巴通路的存在。

“但这些筹画的凭据级别还有限，并未获取所有大家的粗拙认同。”栾萍对“医学界”直言。在完成了两例手术疗养后，栾萍阐发注解曾试图在术中取下的淋攀附样本中，寻找Aβ、Tau卵白等的痕迹，反证手术促进了颅内有毒物资的排出，可并未不雅察到有价值的发现。

“争论笃定是有的，主要原因是具体机制并不皆备了了，尤其是术后患者大脑到底发生了如何的生理变化。”张林示意，“是以这才条目咱们医师要设施、深切地开展临床筹画，作念一些前沿的探索性职责。”

疗效

2024年上半年，履历了前期动物推行和病院伦理委员会数月的严格审核后，张林招募了一些中、晚期的AD患者，他们以追念力减退和情谊忙绿为主要阐述，部分患者有严重的苦处情谊或其他精神行径症状。

司法10月前，张林团队也曾完成了部分患者的手术疗养。“不少患者术前连家东说念主都不料志，上一顿吃了什么也记不住，而术后仅三、四天足下，症状很快就有所改善，能回答一些基本的问题。”张林告诉“医学界”，一半以上的患者症状属于领会改善，随访时代最长的已有约半年。

其中，一位搜检教唆有海马萎缩，颅内多数Aβ集合体千里积的晚期AD患者，手术前已无法处理日常事物，“但术后，咱们发现他和周围东说念主的互动领会多了，不错作念一些粗心的家务，识字读数等能力也获取改善。”张林先容。

上海精神卫生中心老年科主任李霞阐发注解等东说念主2024年6月发表于《空洞精神医学》的病例答复则袒露，又名患者在术后5周时，MMSE评分从5分增多到7分，抑郁情谊消退，tau-PET扫描袒露颅内Tau卵白总体减少。手术后四个月，家属反馈患者追念力正在贯通和改善，每天能作念家务。

此外，“医学界”整理了十余位患者家属在酬酢平台上的反馈。术后半个月足下，多数患者均呈现出领会的主不雅症状改善，但不同患者改善的进程不同，且跟着时代推移，部分患者的改善逐渐趋于牢固或停滞。

术后3个多月，阿默不雅察到婆婆的情谊和行径能力有所朝上，但默契能力的好转则相对有限。“情谊、听指示这些有好转，其他默契并莫得太大改善，大小便照旧不可自理，但会我方擦屁股了。”

而对栾萍阐发注解而言，在接连完成两例晚期AD疗养后，一些无法解释的式样让她充满猜忌。

“从呆滞到‘灵光’，手术后他们的目光片刻不相似了。其中一位中年女性频繁的幻觉症状消灭，能认出存眷她的家东说念主，老年男性患者的吞咽功能则赶快规复。”栾萍告诉“医学界”，“作为又名AD的临床和科研职责者，那时我相等兴隆，心情几十年了，这个病终于要有浮松了。”

但栾萍阐发注解没思到的是，只是过了两周，这名女性患者又再行出现了幻觉症状，默契功能也下落到术前水平，记不得家东说念主。男性患者的生活自理能力约升迁了20%，但大小便失禁的情况依然存在，默契功能则莫得任何升迁。

“在8月的学术会议上，我客不雅诠释了初步的临床终局，大家们也给出了各自的料到。”栾萍说，“有东说念主以为，或者是因为手术麻醉重启了晚期AD患者的一些神经功能，导致一过性‘好转’。还有东说念主猜思是否和中医表面中的穴位相关，有一定的立时性。”

为了找寻谜底，当今栾萍阐发注解又招募了约50名晚期AD患者，“AD酿成的社会和家庭背负确切太重了，咱们不思放过任何契机。对于患者家属，即便咱们已明确通告是‘新技巧探索阶段’，不可保证灵验，他们照旧‘排着队’思尽早入组。”

“这个疗法到底有没灵验？是什么原因导致了这些式样？要是灵验，患者病情又能好转若干？我思这50例手术作念完后，至少我这里能给出一个相对可靠的回答。”栾萍说。

疑问

在开启新一轮临床锻练前，栾萍阐发注解策划再走访几位显微外科领域的巨擘大家，探讨手术操作上的关系教授。

“根据旨趣，这个手术告捷的要道是将患者颈深部淋巴管和静脉进行吻合，但东说念主的颈部有盛大淋巴管和静脉，包括浅表部、中间部位的，咱们如何证明就精确、全面地找到了关系的剖解结构？我一直怀疑此前的两例‘失败’，是否正确吻合到了颅内至颈深部的淋巴管。”栾萍说。

张林告诉“医学界”，LVA自身并不是一项新技巧，但将其创新用于AD疗养时，主刀团队的手术水平、对剖解学的斡旋、技巧细节的扩充，以及客不雅上患者不同的基础体格情况等，都可能导致疗效不同。

“天然都是覆没种疗法，但不同团队的手术决策存在互异。这也意味着即便最终被证明灵验，如何去制定一个相对统一、最灵验的疗养计策，也长短常大的挑战。”张林说。

此外，两位大家均对“医学界”强调，由于是锻练性质的筹画，当今LVA只被允许在“无药可治”的中、晚期AD患者中开展。在这个阶段，患者的神经细胞已不可逆的多数受损，此时再引流排出颅内的有毒卵白，最多也只可司法缓解病情，封闭疾病进展，无法齐全“诊治”。

“从这个角度分析，待积贮了更多凭据后，改日能否把手术纷扰的时代提前？提前到哪一阶段？”栾萍说，“此前的‘失败’是否是因为患者病情过重，要相对早期手术才灵验？还有好多问题恭候解答。”

张林也但愿后续能鼓吹更多早期纷扰方面的筹画，“对于AD这么一种疾病，不论是什么疗养技能，闪耀耐久比后期疗养效果更好。”

事实上，天然Aβ、Tau卵白是致病的主流学说，但学术界当今普通以为，AD无法用单一的病因解释，疾病进展的经过中还波及盛大复杂、未被皆备阐述的生理经过。

正因如斯，不单是是药物疗养和外科手术，包括神经调控、基因疗养、干细胞疗法在内，比年来大众对于AD创新疗法的各类探索皆头并进。2024年事首，《空洞精神医学》发布的一项筹画袒露，通过经颅磁刺激神经调控，20位早期AD患者的平均MoCA呆板评分在一年内得以保管，海马萎缩较对照组有所减少。

栾萍对“医学界”示意，在动物推行中，通过剖解不错及时不雅察小鼠的大脑变化，精确分析影响疗效的要素，并针对性地进行调理。“但这在‘活东说念主筹画’中是不可能的，只可靠医师们耐久、多数地分析临床终局，去推动筹画进展。”

从辩白、质疑、不雅望到试图了解、参与，张林还不雅察到，近两年，不同学科的医师对这种手术疗法的接纳度正在逐渐提高。

“一些国外的团队也磋议了咱们，思来参不雅手术经过，探讨这一技巧的可行性。”张林示意，显微外科、神经内科、功能神经外科、病理科、影像科、康复科......手术疗养AD领域最终需要多学科大家的粗拙合营。

“从我的筹画中，我不雅察到早期患者的症状有领会改善，但一年后能否保管？是否需要复盘并改进疗养决策？在完成约一年半的随访后，咱们会将关所有据进行分析整理，得出一个更科学的论断。”张林说。

（阿默、陈晓、张林阐发注解均为假名）

参考文件：

1.Louveau, A., Smirnov, I., Keyes, T. et al. Structural and functional features of central nervous system lymphatic vessels. Nature 523, 337–341 (2015).

https://doi.org/10.1038/nature14432

2.Boosting brain’s waste removal system could improve Alzheimer’s outcomes

https://www.nih.gov/news-events/nih-research-matters/boosting-brains-waste-removal-system-could-improve-alzheimers-outcomes

3.Rewiring the Brain: The Next Frontier in Supermicrosurgery

https://journals.lww.com/plasreconsurg/fulltext/2024/02000/rewiring_the_brain__the_next_frontier_in.57.aspx

4.E.A. Yamamoto, J.H. Bagley, M. Geltzeiler, O.R. Sanusi, A. Dogan, J.J. Liu, J. Piantino, The perivascular space is a conduit for cerebrospinal fluid flow in humans: A proof-of-principle report, Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A.121 (42) e2407246121

https://doi.org/10.1073/pnas.2407246121 (2024).

5.Xia Li, Chenpeng Zhang, Yuan Fang, Mei Xin, Jianbo Shi, Zhiyuan Zhang, Zhen Wang, Zhenhu Ren - Promising outcomes 5 weeks after a surgical cervical shunting procedure to unclog cerebral lymphatic systems in a patient with Alzheimer’s disease: General Psychiatry 2024;37:e101641.

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